苏州长期护理保险失能等级评估

一、申请对象

参加苏州市区职工医疗保险、居民医疗保险，因年老、疾病、伤残等导致长期失能，经过一段时间治疗病情稳定后，生活不能自理、需要长期护理的人员。

二、评估流程

1.符合申请条件的参保人员或其监护人，可自主选择定点护理服务机构，提出代办申请，递交申请材料，由定点护理机构向商业保险机构提出评估申请；未入住护理机构的苏州市区参保人员可自主通过“苏州医保”微信公众号，点击“掌上大厅”—“热门服务（更多）”—“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请；或下载“苏周到”APP，点击“医保服务”-“确认授权”-“热门服务（更多）”-“长护险”—“失能评估申请”，提出线上申请。

2.参保人员或其监护人申请失能等级评估的，需填写《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》，并提供以下材料：

   （1）参保人员及其监护人的居民身份证（或户口本）（原件和复印件），参保人员的社会保障卡（原件和复印件）；

   （2）参保人员的病情诊断证明、按照医疗机构病历管理规定复印或复制的医学检查检验报告、入出院记录等完整病历材料（原件和复印件）等证明失能满6个月的相关材料；

   （3）商保机构规定的其他材料。

此外，定点护理服务机构代办提交评估申请时，会对上述申请材料进行预审，在复印件上加盖“与原件一致”章，并由经办人签字后，与《评估申请表》一起提交至商业保险机构，原件交还参保人员。

3.商业保险机构收到失能等级评估申请后，对申请材料进行审核。初筛符合条件的，作出受理决定；申请材料不齐全的，应书面一次性告知需要补正的全部材料；不符合条件的，及时告知定点护理机构、参保人员或监护人并说明理由。

4.商业保险机构受理失能等级评估申请后，委托专业评估机构，于20个工作日内完成上门评估、信息采集工作。参保人员或其监护人接到评估机构的预约上门通知后，应按照预约要求做好评估准备工作，上门评估时核对2名评估人员信息后，按照要求积极配合做好评估及信息采集工作。评估项目包括日常生活活动能力、认知能力、感知觉沟通能力。在评估中，一名评估人员全程视频记录，另一名评估人员根据国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》进行评估并拍照佐证。采集信息及评估内容应经参保人员或其监护人核对无误并签字确认。评估结果不当场公布。

5.商业保险机构在信息采集完成后的5个工作日内作出失能等级评估结论。评估结论为正常、轻度失能的，无须公示；评估结论为中度失能或重度失能的，自评估结论作出5个工作日内在市（区）医保（社保）部门网站、商保机构服务网点及定点护理机构公示，公示期5天。

6.经公示无异议的，商保机构和评估机构在2个工作日内出具《苏州市长期护理保险失能等级评估结论书》。代办申请的，评估结论书由定点护理机构至商保机构领取后送达参保人员或监护人；线上申请的，参保人员可通过苏州医保微信公众号自主查询使用。

三、注意事项

1.参保人员有下列情形之一的，商业保险机构不予受理失能评估申请：

   （1）不具备市区社会医疗保险待遇享受资格或医疗保险待遇已冻结的；

   （2）已享受工伤保险生活护理费待遇的；

   （31）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

   （4）提供虚假材料的；

   （5）未发生新情况，距上次评估结论作出或上次评估终止未满6个月的。

2.参保人员有下列情形之一的，当次失能等级评估终止：

   （1）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

   （2）无正当理由不配合失能等级评估的；

   （3）在评估过程中弄虚作假、或干扰评估的。

3.参保人员或其监护人对评估结论存在异议的，可在收到《评估结论书》5个工作日内提出复评申请，经商业保险机构审核通过后10个工作日内组织复评，复评工作由医保经办机构委托的司法鉴定机构开展。复评机构自受理复评申请之日起30个工作日内作出复评结论。复评结论为最终结论，不再进行公示。复评与初评结果一致的，参保人员的长期护理保险待遇享受等级和时间维持不变；结果不一致的，自复评结论书作出次日起调整或终止享受长期护理保险待遇。

4.参保人员初次进行失能等级评估的费用由 *** 承担。参保人员或其监护人提出复评申请的，应在申请予以受理时向复评机构缴纳复评费用，并由复评机构开具发票。复评结果与初评结果一致的，复评费用由参保人员承担；不一致的，复评费用由初评机构承担，参保人员或其监护人持复评结论书、发票至初评机构报销。

5.失能等级达到中度或重度的参保人员，其长期护理保险待遇自失能等级评估结论作出次日起享受。已享受长期护理保险待遇的参保人员失能状况发生变化的，由定点护理服务机构向商业保险机构重新提出评估申请，并根据评估结论调整或终止其长期护理保险待遇。参保人员因发生病情变化等可能影响失能等级的情形，或距上次评估结论作出或终止超过6个月的，也可申请重新评估，重新评估的费用由参保人员承担。