廊坊职工医疗保险个人账户资金使用规范

为健 *** 工基本医疗保险门诊共济保障机制，规范职工基本医疗保险个人账户资金支付使用范围，提高医保基金使用效率，减轻群众医疗费用负担，现就职工基本医疗保险个人账户资金支付使用有关事宜通知如下。

一、个人账户使用范围

(一)主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

(二)可以用于支付参保职工及其配偶、父母、子女(以下简称家庭成员)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的药品费用，包括：自费药品、医保药品超过医保支付标准部分、医保药品按政策报销比例自付部分等;诊疗项目和医疗服务设施费用，包括：自费项目、医保项目超过医保限价部分、床位费超过医保限价部分、医保项目自付部分等。

(三)可以用于支付参保职工及其家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用(其中，医疗器械、医用耗材范围见附件)，并符合国家医保信息业务编码管理相关规定。

(四)可以用于缴纳参保职工本人参加职工大额医疗费用补助(大病保险)、长期护理保险的个人缴费，灵活就业人员职工本人基本医疗保险参保缴费，以及参保职工家庭成员参加本省城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的个人缴费。

(五)其他符合个人账户支出范围的费用。

二、限定使用范围

职工基本医疗保险个人账户资金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出;不得用于化妆品、营养保健品、食品、健身器材、工艺美术、家用电器等不属于基本医疗保险保障范围的生活用品及与治疗、辅助治疗无关的商品;严禁利用个人账户套取现金。

三、相关要求

(一)参保职工家庭成员发生的符合个人账户资金使用范围的医药费用，应先使用其本人的个人账户资金支付，个人账户资金不足的部分，以及本人无个人账户的，通过家庭共济的方式支付。参保职工家庭成员必须凭本人医保电子凭证或社会保障卡、身份证就医，对参保职工通过虚构家庭成员关系等情形违规享受家庭共济待遇的，医疗保障部门应当立即停止相关当事人家庭共济待遇，追回使用的医保基金，并按照《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规处理。

(二)定点医药机构要严格执行医保个人账户使用范围，优化就医条件，完善结算流程，及时为符合条件的参保职工及家庭成员提供个人账户使用优质服务。

(三)各级医保部门要严格执行医保个人账户使用范围，加强定点医药机构保障服务行为监管，切实维护医保基金安全;要加强政策宣传，引导参保职工合理规范使用个人账户资金。

(四)省医疗保障部门建立统一的职工医保个人账户共济管理相关功能模块，为个人账户家庭共济关系的申请设立、家庭成员享受家庭共济待遇以及各统筹区资金对账清算、统计分析等提供信息支撑，各统筹区配合做好相关政策配置工作。

(五)个人账户资金使用范围根据国家要求由省统一调整，全省统一执行。随着经济社会发展，结合基金收支情况，可适时进行调整。

本通知明确的个人账户资金使用范围自2023年4月25 日起施行，同时停用定点零售药店Q03000000(特医食品临时码)临时Q码。各统筹区之前规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。

附件：

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