早期复极综合征相关有哪些

　　探讨左室假腱索及其特征与早期复极综合征的关系。 *** 选择 31 例早期复极综合征患者 (ERS 组) ,简单随机法选择 100 例健康人 ( 对照组) ,检测其左室假腱索 , 并对左室假腱索发生率、 左室纤维肌束位置及数目的构成比、 左室假腱索的长度、 宽度及左室假腱索与室间隔的夹角进行统计学分析。

　　结果 ERS 组与对照组相比较 , 左室假腱索的发生率差异无显著性意义 ( P 0. 05) ; 两组左室假腱索的不同数目例数构成比、 长度、 宽度均差异无显著性意义 ( P 0. 05) ; 两组之间左室假腱索位置的构成比差异有显著性意义 ( P 0. 001) ,ERS 组起于室间隔中部而止于左室游离壁中段的左室假腱索约 47 ％ , 对照组仅 2 ％;ERS 组左室假腱索与室间隔的夹角显著高于对照组 ( P 0. 01) 。

　　结论 左室假腱索的位置及夹角是导致早期复极综合征的独立危险因素 , 推测其原因主要与左室假腱索对起止点的牵拉引起部分内膜下心肌较正常激动顺序提前复极 , 造成复极不一致有关。

　　一、 研究对象

　　1. 早期复极综合征组 : 选择 1999 年 12 月～ 2002年 4 月间的早期复极综合征患者 31 例 , 平均年龄 (33. 5 ±9. 7) 岁 , 男性 30 例 , 女性1 例 , 除外急性心肌梗死、 变异性心绞痛、 急性心包炎、 电解质紊乱。

　　2. 对照组 : 抽签随机选择健康正常人 100 例 , 其中男 58 例 , 女 42 例 , 平均年龄 (31. 6 ±7. 2)岁 , 无任何心电异常。

　　二、 研究 ***

　　1. 左室假腱索的检测 *** : 对

　　2 组受试者均进行超声心动图检查。应用 HP 5500 彩色多普勒超声心动仪 , 探头频率为 2. 5 MHz , 采用融合谐波方式 ,在胸骨旁左室长轴观、 胸骨旁左室短轴观及心尖四腔、两腔观、 左室长轴矢状面检查的基础上 , 上移或下移探头 , 适当调整声束的方向 , 从而进行多切面多角度检查。在 2 个或 2 个以上切面观观察到左室腔内的高回声带 , 则诊断为左室假腱索。

　　2. 左室假腱索的观测内容 : 记录左室假腱索的数目、 位置、 长度、 宽度及与室间隔的夹角 , 其中长度、 宽度及其与室间隔夹角的测量全部在舒张末期进行。据正常心肌激动顺序将左室假腱索于室间隔的附着点定为起点 , 而另一点为止点 , 若两附着点均在室间隔则上方一点为起点 ; 左室假腱索与室间隔夹角

　　的测量以起点为中心 , 选取室间隔左室面的心内膜及左室假腱索的室间隔面进行夹角测量。

　　3. 测量左室收缩末期及舒张末期的前后径、 上下径 , 并计算其舒张百分比 [ 舒张百分比= (舒张末径 -收缩末径)/舒张末径 ] 。

　　4. 对早期复极综合征患者进行食管钡餐透视 , 观察是否存在食管裂孔疝或膈疝。

　　三、统计学分析

　　对两组组间的左室假腱索发生率、 数目及位置构成比进行卡方检验 , 对两组间左室假腱索的长度、宽度及其与室间隔的夹角进行 t 检验。

　　四、结果

　　1假腱索的发生率极高(117/131, 89％) ，男女组之间的左室假腱索发生率差异无显著性意义

　　2. 早期复极综合征组左室假腱索发生率与对照组比较差异无显著性意义 ( P 0. 05) ，左室假腱索长度、宽度比较差异亦无显著性意义 ( 均 P 0. 05) ; 但两组之间左室假腱索与室间隔的夹角差异有显著性意义 ( P 0. 01)。

　　3. 按左室假腱索的位置分为四种类型：起于中段室间隔止于左室游离壁中段、起于基部室间隔止于左室游离壁心尖段、起于基部室间隔止于左室游离壁中段、起于中段室间隔止于左室游离壁心尖段, 早期复极综合征组与对照组之间左室假腱索四种位置构成比的差异有显著性意义 ( P 0. 001) ,

　　4. 早期复极综合征组与对照组之间左室假腱索数目的病例数构成比比较差异无显著性意义 ( P 0. 05) 。

　　5. 早期复极综合征组与对照组左室前后径舒张百分比及长径舒张百分比相比较差异均无显著性意义 ( P 0. 05) , 而各组的左室前后径舒张百分比与长径舒张百分比相比较差异均有显著性意义 ( P 0. 01) 。

　　6. 静息状态下 , 早期复极综合征组患者的心率较对照组减慢 , 且差异有显著性意义。

　　7. 早期复极综合征组无食管裂孔疝、 膈疝的发生。

　　五、讨论

　　早期复极综合征以心电图 ST 段抬高为主要特征 ,多见于青壮年男性 , 部分可表现为胸闷、 胸痛等症状 ,临床上极易误诊为急性心肌梗死、 变异性心绞痛、 急性心包炎等。据统计 , 早期复极综合征首诊误诊为器质性心脏病者约为 64 ％ , 其确切的病因尚不甚清楚。其发生机制可能有如下几个方面 :

　　① 早期复极综合征患者心室除极尚未结束 , 部分心室肌已开始复极 , 使心室复极程序异常 ;

　　② 副交感神经张力增高 ;

　　③ 可能存在附加的旁束道 ;

　　④ 食管裂孔疝或膈疝对心外膜的 *** 使心外膜下心肌提前除极和复极。左室假腱索是左心室腔内除连接 *** 肌和二尖瓣叶的腱索外 , 附着于其他部位的纤维样结构。经二维超声心动图检查左室假腱索的结果 , 国内外文献报道人群左室假腱索的检出率为 0. 2 ％ ～ 71 ％不等 。左室假腱索根据其组织学特点分为乳白色和暗红色两种 , 一般都内含传导组织 , 但少数较细的乳白色者全部由致密结缔组织所组成 , 在某些左室假腱索内可见散在分布的心肌细胞。左室假腱索内含的传导组织可能成为希氏束的延伸 , 分布于室壁 , 及时传导窦房结发出的兴奋并有效协调左心室收缩及舒张运动。

　　当假腱索内的传导组织受到 *** , 或左室假腱索对心肌局部牵拉 , 均可使心肌自律性增高 , 从而引起多种心电异常 , 最常见为室性心律失常等。Salazar J曾报道1 例 2 岁儿童巨大左室假腱索导致心电复极的改变 , 下壁及 V 4 ～ V 6 的 ST 段的压低及 T 波的倒置。 Mobilia G 等 报道 2 例年轻男性左室假腱索患者出现胸前导联巨大例置 T 波。尽管未能肯定 其与心电复极的确切关系 , 但同样表明左室假腱索可能与心电复极有关。本研究结果表明 , 早期复极综合征组左室假腱索的发生率与正常对照组相比并无统计学差异 , 说明左室假腱索并不是产生早期复极综合征的特征性解剖结构 , 这与 Lin FC 等的相关报道类似。早期复极综合征组的左室假腱索位置构成比

　　与对照组相比较有统计学差异。对照组中 , 有 75 ％ 位置起于室间隔基部 , 止于心尖部 ; 但在早期复极综合征组有 47 ％ 位置起于室间隔中部 , 止于左心室中段游离壁 , 而起于室间隔基部、 止于心尖部的例数仅占 22 ％;尽管早期复极综合征组左室假腱索位置明显不同于对照组的原因尚不清楚 , 但至少已说明左室假腱索位置的异常对早期复极综合征的出现产生作用。另外 , 早期复极综合征组的左室假腱索与室间隔夹角明显增大 , 与对照组相比较有统计学差异 , 提示夹角的增大也可能与早期复极综合征有关。其机制可能为 :

　　① 止点位于左心室中段游离壁时 , 尤其当左室假腱索与室间隔夹角增大时 , 左室假腱索横跨左心室腔 , 由于左心室前后径舒张百分比大于长径舒张百分比 , 且差异有统计学意义 , 因此 , 左心室环形方向的舒张幅度大于纵向 , 当左心室舒张时 , 左室假腱索两端更容易被牵拉 *** , 局部心肌被拉长 , 而心肌细胞的拉长可直接导致复极的产生 , 从而造成牵拉部位尤其是左心室游离壁中段局部心内膜下心肌较正常心肌激动顺序的提早复极 , 造成心内外膜下之间存在电压梯度 , 导致 ST 段的抬高。

　　② 在对照组由于左室假腱索的止点位于左心室心尖段游离壁 , 与沿室间隔激动下传的方向大体相同 ; 而且左心室纵向的舒张百分比因心尖位置固定而相对较小 , 对心室壁的牵拉作用较弱 , 因此对照组尽管有与早期复极综合征组相近似的左室假腱索发生率 , 但却无早期复极综合征的发生。本研究还表明 : 早期复极综合征的男性发生率远高于女性 , 这与以往的报道一致 。安木乔等对40 例男性早期复极综合征患者进行心率变异分析 , 结果表明早期复极综合征患者存在迷走神经亢进。是男女性别间本身存在着迷走神经功能的区别 , 还是男性患者易出现迷走神经亢进 , 目前还无法断定。

　　本研究显示静息状态下早期复极综合征患者的心率较对照组减慢 , 间接提示早期复极综合征患者存在迷走神经亢进的可能。但迷走神经亢进与早期复极综合征的确切关系及其具体作用机制在以前的研究中并未涉及。我们认为迷走神经的亢进可导致心率减慢，左心室舒张更加充分 , 即横向舒张百分比进一步增加 ,当左室假腱索位于左心室游离壁中段时更易使其对局部心肌的牵拉力加重 , 局部心肌更加被拉长 , 造成左心室游离壁中段心内膜下心肌的更进一步的提前复极 , 导致 ST 段的抬高 , 这也与早期复极综合征患者在心律减慢时 ,ST 段的抬高越加明显的报道相一致 。

　　尽管早期复极综合征组左室假腱索的长度与宽度与对照组相比较无统计学差异 , 但 2 条宽度更大的左室假腱索却出现在早期复极综合征组 , 是否也与左室假腱索内含传导组织时 , 激动自室间隔经由横跨左心室腔的左室假腱索形成的传导附加通道 , 直接兴奋左心室游离壁的内膜下心肌 , 使之提前

　　除极和复极 , 造成心肌整体复极不一致 , 从而出现早期复极综合征有关 , 尚无法确定。

　　因此，我们认为 , 左室假腱索的位置及其与室间隔的夹角是产生早期复极综合征的主要因素 , 重视左室假腱索的特征有可能对多种心律失常机制的研究产生影响。