济宁职工医疗保险最新政策

济宁市职工医疗保险服务指南 （2024 年 1 月）

一、参保范围

职工医保覆盖本市行政区域内所有用人单位职工，无雇工的 个体商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员、依 托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的 新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员（统称灵活就业人员） 可以自愿参加职工医保。

二、缴费标准

用人单位以在职职工上年度工资总额为基数，机关事业单位 按 7.3%缴纳，其他单位按 8%缴纳，在职职工以本人上年度工资 收入为基数（低于当年保底值的，按保底值作为缴费基数；高于 当年封顶值的，按封顶值作为缴费基数），按 2%缴纳。灵活就 业人员以不低于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工 资 60%的标准为缴费基数，按 7%缴纳职工医保费（不建立个人 账户），享受职工医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇

三、市内定点医院住院

（一）支付标准。

参保人员凭社会保障卡或身份证在本市定 点医院住院，纳入医保统筹报销范围的住院费用支付标准如下。

注：

1、1 个年度内,从第 2 次住院起付标准减半，自第三次住院起不 再设置起付标准；

2、在定点医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治 疗性中药制剂发生的住院费用，医保基金支付比例提高 10%。参 保人员在中医医疗机构住院治疗，医疗费用住院起付标准降低 100 元。参保人员住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，起付标 准降低 100 元，在职参保职工医保基金支付比例为 90%，退休人 员在二、三级定点医疗机构住院医保基金支付比例为 90%、在基 层医疗机构支付比例为 95%。

3、恶性肿瘤患者住院治疗的，每年只收取一次起付标准；精神 疾病患者住院治疗的，取消起付标准。

4、职工医保住院（包括与住院合并计算的门诊慢特病，下同） 统筹基金更高支付限额为 20 万元。对于超出职工医保住院更高 支付限额以上符合医保规定的费用，职工大额医疗费用补助一个 自然年度内支付限额为 50 万元，支付比例为 90%。

（二）费用结算。

参保人员出院时实行联网结算，即时报销， 患者只需交纳自己应该负担的部分；因欠费、办理退休手续等原 因无法联网结算的，待补足医疗保险费后到参保地医保经办服务 窗口报销。

四、普通门诊统筹

扩大职工门诊统筹定点就医购药范围，取消职工门诊统筹就 医定点限制，参保职工可以自主选择全市一级及以下、二级、三 级定点医疗机构门诊就医。

1、起付标准：一个自然年度内，职工医保门诊统筹累计计 算起付标准。在一级及以下、二级、三级医疗机构门诊就医，医 疗保险统筹基金支付的起付标准分别为 100 元、200 元、300 元。 参保人员在一级及以下、二级、三级医疗机构门诊就医，职工医 保普通门诊统筹起付标准实行累计补差计算。

2、支付比例：参保人员普通门诊发生的政策范围内医疗费 用，在起付标准以上至更高支付限额以下的部分，在职职工在一 级及以下、二级、三级医疗机构的基金支付比例分别为 80%、70%、 60%；退休职工在一、二、三级医疗机构的基金支付比例分别为 85%、75%、65%。

3、更高支付限额：一个自然年度内，对起付标准以上的政 策范围内费用，在职职工基本医疗保险统筹基金自然年度支付限 额为 3500 元，退休人员为 4500 元；对超过基本医疗保险统筹自 然年度基金支付限额以上的费用，由大额医疗补助资金支付，自 然年度支付限额为 1000 元。

五、灵活就业人员注意事项

首次在我市参加职工医保的灵活就业人员，参保缴费的次月 起就可以享受职工医保待遇，且参保不受户籍限制。因故中断缴 纳基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停支付其职工的基 本医疗保险待遇。灵活就业人员补缴中断的职工医保费，补缴欠 费后，中断期间只计算缴费年限，发生的医疗费不报销。如果灵 活就业人员中断缴费不超过 3 个月，补缴后次月起就可以享受职 工医保待遇；如果中断缴费超过 3 个月进行补缴，那么缴费 3 个 月后才可以享受职工医保待遇。

六、省级统筹大病保险

1、待遇标准。参加基本医疗保险并按规定享受医疗待遇的 参保人员，按照每人每年 20 元标准筹集资金。 一个自然年度内，符合政策规定的特药费用，起付标准 2 万 元，支付比例 80%，更高支付 40 万元。对治疗戈谢病、庞贝氏 病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品费用制定单独的支付 政策，单独列支费用，起付标准为 2 万元，2 万元-40 万元以下 的部分基金支付 80%，40 万元（含）以上的部分基金支付 85%， 一个年度内每人更高支付 90 万元。 参保人员发生的住院费用，经职工医保基本医疗保险、职工 大额医疗费用补助（市级统筹大病保险）、公务员医疗补助和企 业补充保险报销后，参保职工政策范围内住院个人负担部分（含 职工市级统筹大病保险医疗费用补助更高支付限额以上的符合 医保规定的费用），超过 2 万元以上的部分，支付比例为 80%， 一个年度内基金更高支付 40 万元。

2、申请条件。特药：参保人员使用特药凭我市特药定点医 疗机构出具的《济宁市省级统筹大病保险特药使用申请及评估 表》向参保地医疗保险经办机构申请，并同时提供有效身份证件 及相关医疗文书，包括门诊病历、诊断证明、基因检测报告（必 要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、出院小结等。特 药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为一年(以自然年度为准)； 期满后仍需继续享受特药待遇的，须重新评估确认。罕见病：患 者（或监护人）需持有效期内《山东省戈谢病、庞贝氏病、法布 雷病参保患者诊断登记表》、户口本、 病历、疾病诊断相关检 查等证明材料到医保经办机构登记备案，备案后至《登记表》有 效截止日期前按规定享受医保报销等待遇。济宁市之一人民医院 为我市定点罕见病治疗医院。

来源：济宁市医疗保障局