2023泰安市民保最新理赔须知

1、理赔路径

前往或者邮寄理赔材料到阳光财产保险股份有限公司理赔服务网点办理"市民保"理赔，具体详情您可拨打承保保险公司 *** *** (0538-6395510)咨询或就近服务网点柜面咨询。

2、理赔材料

(一)住院及医疗费用理赔资料

1、被保险人、申请人有效身份证件(复印件，大陆二代身份证需提供正反面复印件);

2、新生儿或未成年人出险，需提供户口本单页(复印件)、与申请人的关系证明(复印件，例：出生证);

3、诊断证明原件(一般由医生开具，医院加盖红章);

4、住院病历(一般出院10天后由医院病案室出具，加盖红章)，内容包括但不限于：出院记录/小结(原件)、基因检测报告、CT/MRI报告、病理及其他各项检查检验报告(门诊病历可酌情提供);

5、医疗费用发票(原件，如为电子发票需打印出来);

6、费用明细清单(非一日清单，办理出院后在医院指定窗口打印);

7、基本(大病)医疗保险结算单，特药处方(原件);

8、被保险人(患者)银行卡(存折)复印件(未成年人提供监护人银行卡复印件);

特殊情况下可能用到以下资料：

9、若存在第三方先行赔付的情况，需提供第三方结算分割单(原件)及与之对应的病历资料、发票复印件或原件、费用清单、处方、基本医疗保险结算单复印件等全部理赔材料。10、如被保险人身故、保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件(关系证明原件，死亡三证复印件)11、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料(如意外事故证明等)。

(二)特药、指定罕见病门诊申请资料

1、被保险人(患者)有效身份证件(复印件，若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明);2、被保险人的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等);3、首次申请需提供被保险人初次确诊罹患相关疾病的病史材料;4、被保险人的病理诊断报告;5、被保险人的免疫组化/基因检测报告;6、被保险人的药品处方(影像件、复印件);7、药品发票、药店购药小票、费用清单。若被保险人已从其他途径(包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)获得医疗费用补偿，且赔付单位留存了医疗费用原始收据的，可提供加盖留存单位红章的医疗费用收据复印件和其他法定证明材料(如医保结算单);8、被保险人(患者)银行银行卡(存折)复印件;9、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。

(三)被保险人身故时另需提供：

1、受益人身份证明材料：(1)受益人关系证明(图例详见附件一，可由居委会或村委会单独开具并盖章，载明被保险人的父母、配偶、子女姓名和身份证号码，生存状态);(2)受益人身份证明(所有受益人身份证复印件、户口本索引、结婚证复印件，未成年人为户口本单页、出生证明复印件等)。2、死亡证明材料(1)居民死亡证明(医院、法医或村医开具，一式四联，可提交复印件);(2)户籍注销证明(派出所户籍科开具可提交复印件;特殊情况暂时无法注销户口的，受益人可手写情况说明并签字按手印);(3)丧葬证明(火化证明或殡仪馆火化发票，可提交复印件;土葬可由居委会/村委会开具加盖公章的土葬证明)。3、所有受益人可商议后将理赔金转至一位受益人的银行账户中，并签署授权委托书(内容填写齐全，所有受益人签字按手印并手持拍照，图例详见附件二)。4、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他材料。

3、“泰安市民保”住院保险责任

金额简易计算方式

(一)查看单项保险责任是否达到起付线：

(二)住院保险责任金额简易计算方式：

医保范围内医疗费用保险责任和医保范围外医疗费用保险责任：

例1：

住院总花费：个人自负总额=52500.10元。

医保范围外花费：部分自负+自费药品、自费诊疗、超标床位费+

分段报销耗材自负金额=30400.84+1478.53+0=31879.37元。

医保范围内花费：住院总花费-

医保范围外花费=52500.10-31879.37=20620.73元。

以上仅为简易计算医保范围内、外花费金额，非最终赔付金额。

例2：

住院总花费：个人现金支付=33771.97元。

医保范围外花费：自费费用=2567.56元。

医保范围内花费：住院总花费-

医保范围外花费=33771.97-2567.56=31204.41元。

以上仅为简易计算医保范围内、外花费金额，非最终赔付金额。

例3：

住院总花费：个人现金支付=32208.49元。

医保范围外花费：自费费用=21085.26元。

医保范围内花费：住院总花费-

医保范围外花费=32208.49-21085.26=11123.23元。

以上仅为简易计算医保范围内、外花费金额，非最终赔付金额。

(三)指定罕见病住院医疗保险费用责任，参考上述“住院总花费”。

4、服务网点

5、重要事项

住院医疗费用医院必须为泰安市基本医疗保险定点医院

门诊特定高额药品、指定罕见病门诊药品费用医院 *** 须为指定医院和指定药店

不过，这些关键盲点，也千万要注意!

①先社保，后市民保

住院医疗未优先使用社保先行报销结算的，不赔。

②泰安医保包括哪些?

包括但不限于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗困难救助保险等 *** 举办的保险。

③遇到参保地变更怎么办?

保险期间内，由于工作等原因，医保关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是泰安市基本医疗保险参保人的有效证明。

④特药、指定罕见病门诊药品处方开具要求：

使用药品的药物处方必须在保险期间内由定点医院的指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出药品说明书的适应症范围。

处方有效期的规定按国家或当地 *** 部门相关处方管埋规定。

指定专科医生须满足以下条件：

①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

⑤特药、指定罕见病门诊药品申请：

如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店购买药品。

⑥特药、指定罕见病门诊药品处方审核：

本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。

药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核;

②医学材料中相关的科学检验 *** 报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

附件一：

附件二：