山西晋康保理赔须知（申请+材料+流程+目录）

理赔须知

为了给您提供方便、快捷的理赔服务，减轻您就医资金压力，请您在申请晋康保理赔时已完成基本医保、大病保险（如有）等报销并取得医保结算单，申请人可通过“晋康保”微信公众号的线上理赔入口申请理赔，并根据提示上传理赔影像材料。

请您按下述 *** 申请理赔服务。

理赔申请

被保险人出院并完成出院结算后，保险金申请人可通过“晋康保”微信公众号的线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。

理赔材料

（一）住院医疗费用保险金理赔资料：

1、被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）。

2、医保结算单、医疗费用发票原件或复印件、住院医疗费用清单。

3、住院完整病历（含出院小结、手术记录等）。

4、诊断证明。

5、被保险人银行卡复印件，未成年人由法定监护人代为领取。

6、若委托他人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、受托人法定身份证明等文件。

7、对于已经从其他费用补偿性医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构出具的住院医疗费用结算证明；发票上需加盖报销机构的公章。

8、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

（二）特药费用保险金理赔资料：

1、被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）。

2、购药发票原件。

3、药品处方。

4、疾病诊断证明。

5、住院病历（含病理报告、相关检查报告）。

6、专科医生出具的特殊药品审批表（如有）。

7、对于已经从其他费用补偿性医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构出具的住院医疗费用结算证明；发票上需加盖报销机构的公章。

8、被保险人银行卡复印件，未成年人由法定监护人代为领取。

9、若委托他人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、受托人法定身份证明等文件。

10、所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

（三）理赔申请公共材料重要提示

1、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明（医学死亡证明、火化证明或土葬证明、户口注销证明其中之一）、受益人关系证明、受益人身份证明、银行账户复印件。如存在多个受益人，则可在一份“放弃权益声明书”上签字确认，指定一名受益人办理。

2、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权期限、授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

（四）质子重离子住院医疗费用保险金理赔资料

1、被保险人身份证明（身份证或户口本，若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）。

2、医保结算单、医疗费用发票原件或复印件、住院医疗费用清单。

3、住院完整病历（含出院小结、手术记录等）。

4、诊断证明。

5、被保险人银行卡复印件，未成年人由法定监护人代为领取。

6、若委托他人代为申请保险金，则还应提供授权委托书、受托人法定身份证明等文件。

7、对于已经从其他费用补偿性医疗保险和其他途径获得补偿或给付的，需提供相应机构出具的住院医疗费用结算证明；发票上需加盖报销机构的公章。

以新市民身份投保的客户，申请理赔时需提供在山西工作生活满一年的相关证明。如：工作证明。租房合同、村/居委会出具的相关证明等。

理赔流程

1、关注“晋康保”微信公众号，通过公众号线上理赔入口申请理赔，根据提示上传理赔影像材料。

2、影像件材料提交后，进行线上审核。

3、线上审核后，对于需要提交纸质资料的，可根据公众号指引进行理赔材料递交。

4、支付赔款至指定账户。

注：被保险人在每次特药申请前，均需在“晋康保”公众号平台提出理赔申请。

详细服务流程请见投保界面相关内容。

既往症人群

既往症的定义：既往症指在保险责任生效之前被保险人已经知道或应该知道的有关疾病或症状。

有以下几方面：①已有明确诊断，长期治疗未间断；②已有明确诊断，治疗后未完全消失，有间断治疗情况；③已有明确诊断，但未予治疗；④未明确诊断和治疗，但症状明显且持续存在。

注意事项重要提示

（一）理赔时效

1、客户将理赔材料提交齐全后，对性质明确、属于保险责任范围内的申请案件，将在10个工作日内做出核定。情形复杂的，将在30日内（需要补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

2、请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

（二）指定医疗机构

1、医保目录内特定药品费用责任（362种）指定医疗机构：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的二级（含）及以上医院或基本医保定点医疗机构。

2、医保目录外特定药品费用责任（38种）指定医疗机构：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的二级（含）及以上医院或基本医保定点医疗机构。

（三）指定药店及特定药品目录

1、指定药店

医保目录内特药费用责任（362种）指定药店：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）药店

医保目录外特药费用责任（38种）指定药店：中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）药店，其中以下药店可提供药品直付和送药上门等服务。该项服务根据合作情况随时更新。

2、特定药品目录

（1）医保目录内特药清单（362种）

（2）医保目录外特药清单（38种）

（四）指定专科医生

指定专科医生：指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》。

2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册。

3、 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》。

4、在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

责任免除

1.因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）工伤、医疗事故，应当由第三人或公共卫生部门负责的责任；

（2）应由生育保险支付的医疗费用；

（3）保单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

（4）在本合同有效期外发生的医疗费用；

（5）投保人对被保险人故意杀害、故意伤害；

（6）被保险人故意***或抗拒依法采取的刑事强制措施；

（7）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

（8）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射***；

（9）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

（10）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（11）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（12）被保险人的产前产后检查、妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症以及上述原因引起的并发症；

（13）疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健及牙科治疗、康复治疗、非意外事故所致整容手术；

（14）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

（15）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

（16）被保险人的遗传性、先天性畸形、变形或染色体异常；

（17）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（18）因医疗事故导致的医疗费用；

（19）被保险人的精神和行为障碍；

（20）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（21）核爆炸、核辐射或核污染；

（22）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

2.因下列情形之一，导致被保险人支出特定药品、药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（1）被保险人未经专科医生开具处方用药；

（2）被保险人在非保险合同认可的医院、药房购买药品；但保险合同中未指定医疗机构、药房的不在此列；

（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

（5）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

（6）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

（8）因医疗事故导致的特定药品费用；

（9）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。